介護保険申請様式
介護保険申請等様式
介護保険要介護認定・要支援認定申請様式
介護保険要介護認定・要支援認定(更新・新規・区分)申請書 [Wordファイル／50KB]
介護保険要介護認定・要支援認定(更新・新規・区分)申請書 [PDFファイル／140KB]
※令和4年4月より、介護認定申請書へ医療保険番号等の記載が必要になります。
なお、第2号被保険者(40歳から64歳)の方は、医療保険証の写しも添付してください。
介護保険に係る送付先変更申請様式
介護保険に係る送付先変更依頼書 [Wordファイル／39KB]
介護保険に係る送付先変更依頼書 [PDFファイル／50KB]
要介護認定等の情報提供に係る申請様式
要介護認定等の情報提供に係る申請書（事業者用） [Wordファイル／54KB]
要介護認定等の情報提供に係る申請書（事業者用） [PDFファイル／56KB]
要介護認定等の情報提供に係る申請書（事業者以外） [Wordファイル／38KB]
要介護認定等の情報提供に係る申請書（事業者以外） [PDFファイル／58KB]
介護保険負担限度額認定申請様式
介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル／26KB]
介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／194KB]
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請様式
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類 [Wordファイル／56KB]
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類 [PDFファイル／62KB]
福祉用具購入、住宅改修費支給申請様式【受領委任払用】
福祉用具購入費、住宅改修費支給申請書類【受領委任払用】 [Wordファイル／65KB]
福祉用具購入費、住宅改修費支給申請書類【受領委任払用】 [PDFファイル／164KB]
介護保険事業者指定等に関する様式
指定地域密着型サービス事業所等 第1号様式および付表
第1号様式 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所 [Excelファイル／30KB]
付表1 夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル／23KB]
付表2－1 認知症対応型通所介護（単独型・併設型） [Excelファイル／23KB]
付表2－2 認知症対応型通所介護（共用型） [Excelファイル／24KB]
付表3 小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル／31KB]
付表4 認知症対応型共同生活介護事業所 [Excelファイル／23KB]
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル／23KB]
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル／28KB]
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル／22KB]
付表8 複合型サービス事業所 [Excelファイル／33KB]
付表9 地域密着型通所介護 [Excelファイル／19KB]
付表10 居宅介護支援事業所 [Excelファイル／21KB]
指定地域密着型サービス事業所等 第2から5号様式
第2号の2様式 再開届出書 [Excelファイル／21KB]
第3号様式 廃止・休止届出 [Excelファイル／24KB]
第4号様式 指定辞退届出書 [Excelファイル／23KB]
第5号様式 指定更新申請書 [Excelファイル／26KB]
指定地域密着型サービス事業所等 添付書類一覧および参考様式
地域密着型サービス等 添付書類一覧 [Excelファイル／15KB]
参考様式1 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 [Excelファイル／17KB]
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
参考様式7 介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および一覧表
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および一覧表 [Excelファイル／1.42MB]
その他様式
（1）被保険者証等再交付申請書
（2）介護給付費過誤申立書
（3）事故報告書
（4）居宅サービス計画作成（変更）届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／40KB]
（5）介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼（変更）届出書
介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Wordファイル／37KB]
（6）住所地特例施設入所・退所連絡票
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [Wordファイル／19KB]
（7）軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認届出書
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認届出書 [Excelファイル／41KB]
（8）短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書
短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書 [Wordファイル／40KB]
（9）介護保険認定調査委託料請求書
（10）介護保険主治医意見書作成料請求書
＜外部リンク＞
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