介護予防・日常生活支援総合事業申請等様式
介護予防・日常生活支援総合事業に係る申請等様式
介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼（変更）届出書
介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／106KB]
介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Wordファイル／53KB]
総合事業サービス事業者指定関係様式
【新規指定について】
新規指定を行う場合は、以下の指定様式にて更新申請を行ってください。
(1)指定申請書
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所 [Excelファイル／33KB]
(2)事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
訪問型サービス添付書類一覧 [Excelファイル／25KB]
通所型サービス添付書類一覧 [Excelファイル／24KB]
(3)付表1（訪問型サービス）または付表2（通所型サービス）事業所の指定に係る記載事項
（4）参考様式
3-3_標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス [Excelファイル／106KB]
3-3_標準様式1-2 勤務表 通所型サービス[Excelファイル／304KB]
3-3_標準様式2 平面図 [Excelファイル／13KB]
3-3_標準様式3 設備等一覧表[Excelファイル／14KB]
3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
3-3_標準様式5_誓約書 [Excelファイル／14KB]
【指定の更新について】
指定更新を行う場合は、以下の指定様式にて更新申請を行ってください。
(1)指定更新申請書
(2)事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
訪問型サービス添付書類一覧 [Excelファイル／25KB]
通所型サービス添付書類一覧 [Excelファイル／24KB]
(3)付表1（訪問型サービス）または付表2（通所型サービス）事業所の指定に係る記載事項
(4)誓約書
【総合事業費算定に係る体制等に関する届出書および一覧表（令和6年4月1日変更、6月1日変更）】
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ [Excelファイル／25KB]
（令和6年4月1日変更）
（令和6年4月）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／75KB]
（令和6年6月1日変更）
（令和6年6月）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／24KB]
【介護職員等処遇改善加算等に関する様式等】
別紙様式2（処遇改善計画書） [Excelファイル／1MB]
別紙様式3（実績報告書） [Excelファイル／859KB]
（別紙様式5）特別な事情に係る届出書 [Excelファイル／26KB]
別紙様式6（小規模事業者用・計画書） [Excelファイル／827KB]
別紙様式7（加算未算定事業者用・計画書・実績報告書） [Excelファイル／151KB]
【記入例】別紙様式7（加算未算定事業者用・計画書・実績報告書） [Excelファイル／188KB]
サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）.xlsx [Excelファイル／21KB]
口腔連携強化加算に関する届出書 [Excelファイル／22KB]
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型） [Excelファイル／108KB]
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型）.xlsx [Excelファイル／306KB]
【その他申請関係書類】
（1）内容変更届出書
総合事業指定内容変更届出書 [Excelファイル／23KB]
（2）廃止・休止届出書
総合事業指定事業者廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
（3）再開届出書
※不明な点や、新規指定を受ける場合は、高齢福祉課 介護保険係へご相談ください。
介護予防・日常生活支援総合事業費請求に係る様式
（1）介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 [PDFファイル／80KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 [Excelファイル／45KB]
（2）介護予防・日常生活支援総合事業費サービスコード
本宮市総合事業サービスコード表（平成31年4月から） [PDFファイル／5.2MB]
本宮市総合事業サービスコード表（令和元年10月から） [PDFファイル／4.8MB]
本宮市総合事業サービスコード表（令和3年4月から） [PDFファイル／172KB]
本宮市総合事業サービスコード表（令和4年10月から） [PDFファイル／172KB]
本宮市総合事業サービスコード表（令和6年4月から） [PDFファイル／188KB]
本宮市総合事業サービスコード表（令和6年6月から） [PDFファイル／210KB]
（3）介護予防・日常生活支援総合事業費サービスコード（CSVファイル）
本宮市総合事業サービスコード(A2・A6・Af）（平成31年4月1日からＣＳＶファイル) [その他のファイル／13KB]
本宮市総合事業サービスコード（A2・A6・Af)(令和元年10月1日からＣＳＶファイル) [その他のファイル／16KB]
本宮市総合事業サービスコード（A2・A6・Af)(令和3年4月1日からＣＳＶファイル) [その他のファイル／22KB]
本宮市総合事業サービスコード（A2・A6・Af)(令和4年10月1日からＣＳＶファイル) [その他のファイル／23KB]
本宮市総合事業サービスコード（A2・A6・Af)(令和6年4月1日からＣＳＶファイル) [その他のファイル／26KB]
本宮市総合事業サービスコード（A2・A6・Af)(令和6年6月1日からＣＳＶファイル) [その他のファイル／31KB]
＜外部リンク＞
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