様式第1号(第４条関係)	
										
一 時 預 か り 保 育 利 用 申 込 書
											
							　　　　　　　年　　月　　日
											
本宮市教育委員会 	

				　　保護者	住　所		
						氏　名				　	
						自宅℡
次のとおり幼稚園一時預かり保育の利用を申し込みます。		
園 児 名		性　別	男 　・　 女	
生年月日	　　 年　　月　　日	年　齢	４歳児　・　５歳児	
利用幼稚園	五百川幼保総合施設 ・ 岩根幼稚園 ・ 和田幼稚園 ・ 糠沢幼稚園 ・ 白岩幼稚園
　※在園幼稚園を○で囲んでください。	
預かり保育の
利 用 期 間	　　    年　　　月　から
　※登録を解除される場合は、「利用解除届出書」を提出してください。	
延長利用
〔午後６時以降〕	月額　・　日額		
お迎えの時間	　　   時    分頃  通常　母 ・ 父 ・ ( 　　　      )がお迎え	
連絡先
〔連絡先の名称等〕	第１連絡先	氏名(　　　　　　)続柄(　　　)	連絡先名称(　　　　　　　　　　)	
			電話番号　(　　　　　　　　　　)	
	第２連絡先	氏名(　　　　　　)続柄(　　　)	連絡先名称(　　　　　　　　　　)	
			電話番号　(　　　　　　　　　　)	
	第３連絡先	氏名(　　　　　　)続柄(　　　)	連絡先名称(　　　　　　　　　　)	
			電話番号　(　　　　　　　　　　)	
利用を希望する
具 体 的 理 由　	父	□就労　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□就学　□虐待・DV　　□その他（　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	母	□就労　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□就学　□虐待・DV　　□出産　□その他（　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　）	
	※土曜日の利用につきましては、別紙により申し込みが必要となります。