様式第4号（第４条関係）

臨時一時預かり保育利用承諾書

 第　　　　　号
年　　年　　日

　　　　　　　　　　　様

                   本宮市教育委員会教育長　

　このことについて、次のとおり臨時一時預かり保育の利用を承諾します。

園児名		
生年月日		年齢		
利用幼稚園	本宮市立　　　　　　　　幼稚園	
預かり保育の利用開始月	年　　　月から	
保育料	基本利用
〔午後６時まで〕	　　　　　　　　　　　　円	
	延長利用
〔午後６時以降〕	　　　　　　　　　　　　円	
備考