様式第５号（第７条関係）

　　　　　　　　　　　　　焼骨埋(収)
                                       証明書
                          火　　　葬

1　死亡者氏名

2  埋(収)蔵
          　 年月日
   火　　葬

　上記のとおりであることを証明する。
　　　　年　　月　　日

 　                  墓地納骨堂
                                の名称
                     火　葬　場

 　                  墓地納骨堂 
                                の所在地
                     火　葬　場

　管理者　氏名　　　　　　　　印