様式第４号（第６条関係）
年　　月　　日
　本宮市長
                                                                           
                                   住　所 　法人にあつては、主  
                        　　　　　　　　　　たる事務所の所在地  
　　　　　　　　　　　    申請者                               
　　　　　　　　　　　　    　　　　氏　名 　法人にあつては、名　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　　 称及び代表者の氏名  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生

墓地(納骨堂、火葬場)廃止許可申請書
　下記のとおり、墓地(納骨堂、火葬場)の廃止の許可を受けたいので、申請します。
記
1　墓地(納骨堂、火葬場)の名称
2　墓地(納骨堂、火葬場)の所在地
3　廃止の理由
4　廃止年月日
備考　本書には、次に掲げる書類を添付すること。
(1)　市町村長の意見書
(2)　墓地又は納骨堂の廃止にあつては、改葬許可書の写又はこれに代る書類