様式第2号(第4条関係)

指定管理者申請資格に関する申立書

年　　月　　日

　　本宮市長

(所在地)　　　　　　　　　　　　　
申請者　(団体名)　　　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　　
(連絡先)　担当者　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　

　本宮市公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例施行規則第4条第2項の規定により、下記のとおり申し立てます。

記

1　次の事項のいずれにも該当しません。
　(1)　地方自治法施行令第167条の4第2項(第167条の11第1項及び第167条の14において準用する場合を含む。)の規定により本市における一般競争入札等の参加を制限されている者
　(2)　地方自治法第244条の2第11項の規定による指定の取消しを受けたことがある者