様式第1号(第2条関係)

　許可番号第　　　　　号

白岩コミュニティセンター利用申請書
1　利用代表者の	住所
氏名	本宮市　　　　　字　　　　　　　　　　　番地	
2　利用の目的	　	
3　利用月日及び利用時間	　年　月　日　時　分～　時　分	
4　利用場所及び物品	　	
5　集会者の種類及び人員	　	
6　防火責任者名	　	
7　施設を破損した場合の措置	　	
8　その他必要な事項	　	
　本宮市白岩コミュニティセンター条例施行規則を遵守いたしますので許可されたく申請いたします。

　　　　　　年　　月　　日

団体名　　　　　　　　　　　
責任者名　　　　　　　　　　印

　　本宮市長